La caída de un avión provoca escenas que angustian, las imágenes del accidente, escenas desgarradoras de familiares de las víctimas pidiendo información, medios de comunicación buscando novedades que permitan entender qué fue lo que sucedió, una multiplicidad de cuestiones que hacen del suceso algo desolador. Afortunadamente este tipo de escenas en la actualidad se producen con excepcionalidad gracias al avance de la ciencia de la seguridad, siendo actualmente el número de víctimas por accidentes aeronáuticos de 1,74 muertes cada millón de vuelos por año en EEUU.
Desafortunadamente no podemos expresar lo mismo sobre los niveles de seguridad en que se desempeñan los servicios de salud. Y es que aunque resulte llamativo el riesgo de morir en un accidente aeronáutico es infinitamente más bajo que el de tener una fatalidad por los defectos propios del sistema de salud.
Los estudios en países desarrollados han demostrado que aproximadamente un 10% de los pacientes que se internan se van del hospital con algún tipo de daño por la acción propia de los servicios de salud no por el curso natural de la enfermedad. Otros análisis sugieren que en los países de medianos y bajos ingresos los valores son más preocupantes, elevándolos hasta un 25% (es decir que casi 3 de cada 10 pacientes internados es dañado por los mismos servicios), vale destacar que más del 50% de esos daños son prevenibles con medidas muchas veces muy simples.
Y es que los avances de la ciencia nos han deslumbrado a quienes nos desempeñamos en los servicios sanitarios y nos hicieron creer que los daños que producimos son una parte no disociable de los mismos, sin embargo a finales del siglo XX los estudios empezaron a hacernos ver una realidad de la que no éramos conscientes. A pesar de todos estos avances en el conocimiento y quizá distraídos en otros aspectos de la calidad de la asistencia como la falta de acceso, la eficiencia, etc, 21 años después de haberse publicado Errar es Humano en EEUU, en Argentina las políticas para abordar el problema han sido al menos tibias.
Las personas no tienen conciencia cierta del riesgo al que se exponen cuando reciben servicios de salud y lo que es peor aún gran proporción de los trabajadores de la salud también lo desconocen. Cada vez que ocurre una catástrofe por el daño o la muerte producida por el mal accionar de los servicios de salud el drama termina a veces en un juicio de mala praxis, el que eventualmente repara en términos de justicia el daño provocado pero no capitaliza en mecanismos que eviten la recurrencia de las causas del error.
Traigamos a la memoria el caso más mediático sobre el problema: la muerte de la periodista Débora Perez Volpin, deceso que se produjo según la justicia por la acción inadecuada de un servicio de salud. Este acontecimiento fue llevado a juicio cuyo dictamen final condenó a los responsables de lo que ocurrió. Pero… ¿Qué cambió en el sistema después de ese caso? ¿En qué aspectos las políticas sanitarias mejoraron para que el hecho no vuelva a ocurrir? ¿qué controles o regulaciones sobre la práctica se produjeron para evitar la recurrencia de casos como ese en otros lugares? Puedo dar fe trabajando en el medio que ninguno. A diferencia de las industrias de alta confiabilidad como la aeronáutica o la nuclear, en el sistema de salud no se suelen analizar las causas sistémicas que llevan a un profesional a provocar un daño, porque el análisis del error suele terminar cuando se identifica al responsable siendo que verdaderamente debe comenzar en ese momento, porque debido a la complejidad e incertidumbre en que se desenvuelven los servicios de salud pueden ser múltiples los condicionantes que contribuyen al error y porque además es necesario aprender de ellos para tomar las medidas que eviten que vuelva a ocurrir a no solo a quien erra sino para que la lección que deja pueda ser extensiva a todo el mismo sistema.
El modelo de gestión de seguridad de los servicios de salud que tenemos nos lleva a un corolario lamentable; el triste suceso está predeterminado a repetirse: en días, semanas o años, pero volverá a ocurrir.
Los trabajadores de salud hemos sido formados con el concepto inapelable de que debemos ser infalibles, y allí está una de las causas básicas del problema, porque siendo seres humanos las posibilidades de errar van a estar siempre presentes hasta para el más hábil y responsable de los profesionales. La cuestión se expone como problemática cuando al percibir los trabajadores al error como un tema que afecta al honor, que los expone a la descalificación de los pares, a la pérdida de prestigio y/o posibilidades de desarrollo, o al potencial litigio judicial, el haber errado es difícilmente reconocido por el responsable, y al no ser identificado como error cuesta mucho reconocer su ocurrencia y frecuencia y por lo tanto hacer un diagnóstico que permita tomar medidas preventivas.
Para evitar que las personas fallen hay que situarlas en un ambiente a prueba de errores en el que los sistemas, las tareas y los procesos estén bien diseñados y ese es un gran déficit de los hospitales. Los estudios de los accidentes en las industrias de alta confiabilidad han ampliado el conocimiento de las causas, y han cambiado el enfoque centrado en responsabilizar del accidente a las personas que han podido cometer un error por un enfoque hacia las causas latentes y factores contribuyentes del sistema que lo favorecen.
En síntesis, dos décadas después de los impactantes informes de EEUU que reflejaron que es demasiado habitual el daño que sufren las personas al momento de recibir servicios de salud, es necesario poner el tema sobre la mesa de discusión de nuestras políticas sanitarias de manera impostergable. No solo por las consecuencias que tiene para los usuarios afectados sino también porque esa injuria se hace extensiva al sistema de salud mismo por afectar al trabajador de salud que comete el error (hoy ya definido como segunda víctima porque lleva la carga moral de las consecuencias de su error), por la pérdida de valor social que provoca y por el significativo aumento de los costos que el problema produce.
Como define Lucian Leape en su publicación “Haciendo servicios de salud seguros”, quienes cometen errores no son malas personas, son seres humanos que realizan su tarea en un entorno complejo y de alta incertidumbre, por lo que es el sistema el malo, el que debe reformarse para reducir los riesgos de equivocarse.
La OMS ha llamado a hacer visible anualmente el 17 de septiembre como el Día Mundial de la Seguridad del Paciente, levantemos la voz para producir los cambios que el sistema de salud necesita. Es el desafío moral y ético de nuestros tiempos es reformular el modo de gestión de la seguridad en la atención de nuestros pacientes y madurar los cambios que permitan planificar la fecha para lograr CERO muertes prevenibles por acción de los servicios de salud.
Julio César Tuseddo
Médico
Embajador Patient Safety Movement Foundation en Argentina
www.patientsafetymovement.org
Ex Director CEMA
